[DOI]1013939/jcnkizgsc201720060

2016年6月人力资源和社会保障部办公厅发布《关于拓展长期护理保险规范试点的指导建议》（下文简称《建议》），[1]提出将在国内探索打造长期护理保险规范，作为应付人口老龄化、完善社会保障体系的要紧规范安排；并提出将积极推进长期护理服务体系建设和促进长期护理服务产业进步作为配套手段。《建议》中确定了首批启动长期护理保险规范的15个试点城市，各地依据《建议》需要开始了积极的探索。与已经打造长期护理保险规范的国家相比，中国现在的经济进步水平还相对滞后，且老龄人口基数大、增长速度快、高龄化趋势，将要打造的长期护理保险规范在将来一段时期内都应坚持“保基本”的原则，将规范的保障能力定位在一个较低的水平，第一覆盖最基本的护理服务和失能程度最为紧急的人群，待规范框架初步打造后，伴随经济进步水平的上升逐步提升规范覆盖面和保障标准。在此背景下，资源的高效分配是值得优先考虑的要紧问题。

老年人对于长期护理具备多层次的需要，其失能程度决定着护理服务的强度、时间和定价收费、报销比率等，长期护理服务应根据服务对象失能的程度划分为不一样的等级。打造全国统一的规范化需要评估和护理服务分级机制，科学确定长期护理准入资格与老年人服务需要种类、享受护理的等级，是合理配置养老服务资源、全方位提高养老机构服务水平和运行效率的首要条件与客观需要。《建议》中把护理需要评估和等级评定等标准体系和管理方法的建设作为试点的任务目的之一，但现在国家尚未明确统一的规范体系，各试点区域的状况并不同。因青岛的长期医疗护理保险规范在国内起步最早，实践时间最长，本文将它作为国内实践的代表，对其需要评估和护理等级划分状况进行探讨，并将之与海外长期护理保险规范发达的国家――日本的状况进行对比，以发现差距，为有关规范的健全考虑建议。

1青岛老年人长期护理需要评估和等级评定近况

早在2012年7月1日，青岛就颁布了《关于打造长期医疗护理保险规范的建议（试行）》，[2]通过医疗保险统筹的方法在全国率先打造了长期医疗护理保险规范，现在也获得了肯定的积极效果。但青岛长期医疗护理保险并非一个独立的社会保险体系和完整意义的长期护理保险，规范名字在长期护理中加入“医疗”二字，其保险基金（分为职工护理保险资金和居民护理保险资金）从基本医保基金中按期划转，并不具备独立的集资模式。因为基金规模较小，只能支付与医疗直接有关的护理成本，从而决定了其服务主?w和支付范围存在肯定的局限性。

青岛刚开始确定的长期医疗护理保险的覆盖范围包含职工社会医保、居民社会医保的参保人，其中因年老、疾病、伤残等致使人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活没办法自理的，可向定点护理机构申请不同形式的医疗护理，经评估鉴别后符合条件的，自核准之日起享受长期护理保险；可享受的护理保险待遇依据其病情和自理状况确定，享受护理保险待遇期间发生的符合规定的护理成本，由护理保险资金依据申请人参与医疗保险种类按肯定比率报销（护理保险待遇不设起付线，参保职工报销比率为90%，一档医疗保险交费成年居民、少年儿童和大学生报销比率为80%，二档医疗保险交费成年居民报销比率为40%）。参保人可获得的医疗护理形式包含：医疗专护，指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务；护理院医疗护理，指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务；居家医疗护理，指护理服务机构派医护职员到参保职工家里提供医疗护理服务；社区巡护，指护理服务机构（含一体化管理村卫生室）派医护职员到参保人家里提供巡诊服务。不同形式的医疗护理有不一样的申请条件，申请人只有满足特定的申请条件，且在定点护理机构根据《平时生活能力评定量表》对其进行的初评中得分低于60分，才可享受相应的长期医疗护理待遇。[3]具体的需要评估过程如下（见图1）。

有长期护理需要的参保人第一需向定点护理机构（凡经卫生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构，拥有相应医疗资质的老年护理机构，或与有关医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构，均可申请为定点护理服务机构）[2]提出申请，定点护理机构接到申请后，按规定安排医疗保险执业医师对申请人的病情和自理状况进行现场审核，并用《平时生活能力评定量表》对申请人的失能状况进行初步评估，评估内容包含进食、洗澡、梳洗修饰、着装、如厕、行走、上下楼梯等。[4]此量表满分为100分，评定结果分为三级：得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分平时活动，需要肯定的帮忙；41～59分表示有中度功能障碍，需要很大的帮忙才能完成平时生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数平时生活活动不可以完成或需人照料。只有评分低于60分（不含60分）且符合特定医疗护理形式申请条件的申请人，定点医疗机构才可按规定准时为其进行网上申报，并将它病情和生活能力评定状况等信息传送至社会保险“一体化”管理软件。高于60分（含60分），与低于60分但没慢成人两性疾病明确诊断的，不能进行网上申报。定点护理机构提报的网上申请由社会保险经办机构或委托的第三方进行进一步的审核，并提出审核建议确定申请人能否获得长期护理保险待遇。申请人获得准入定点护理机构后，由定点护理机构中的大夫、护士再对其进行综合性的评估，综合评估内容包含基本状况评估（如性别、年龄、过敏史、家族史等）、生活情况评估（如饮食、睡眠、排泄、癖好等）、生命体征评估（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、心理社会评估（如情绪、思维、与亲友关系等）、跌倒风险评估（如自理能力、肢体活动、跌倒史等）、体格检查（如皮肤黏膜、呼吸系统、生殖系统等）、置管与治疗状况（如胃管、尿管、造瘘管等）七个方面。[5]通过综合评估明确失能病人主要的健康问题和医疗护理需要，并以此为参考制定个性化的服务计划，最后根据计划提供服务。 自2017年1月1日起，青岛将失智老人纳入了长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理，[6]在全国率先探索打造了针对失智老人的精确护理保障规范。初评由经社保经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家进行，用的评估工具为《青岛长期护理保险失智老人失智情况评估量表》（为国际通用的《浅易智能精神状况检查量表（MMSE量表）》）等有关检查量表。评分低于60分的申请人的可申请支持临床诊断和病情判断，病情为重度的失智职员可按规定申办长期护理保险待遇。[7]

2日本老年人长期护理需要认定和等级评定方法

日本的长期护理保险保障内容全方位，除医疗护理外还覆盖了平时生活方面的照料，除病后护理还包含了预防进入护理状况的预防服务。其早期的护理形式分为居家护理与机构护理两种，两种护理种类又划分为7个不同程度的等级，由低到高分别为“要支援”1、2级，“要护理”1～5级，不同护理等级给付的服务项目和时间不同，护理等级越高服务给付越多同时产生的护理成本越高。[8]2005年日本的长期护理体系中增加了社区依托型护理。[9]日本长期护理保险的覆盖人群是40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～ 64岁的医疗保险参保职员为第二号保险者。[10]依据日本《长期护理保险法》的规定，第一号保险者一旦有长期护理服务需要，保险权利就自然产生；第二号被保险人只有在患上帕金森病、老年前期痴呆或者中风等15 种疾病时，才可享受长期护理保险提供的服务。长期护理保险根据国家和个人各负担一半的原则集资，65 岁以上人口的保险费从退休金中直接扣除或与国民健康保险费一块征收，仍在职的40岁到64岁人口的长期护理保险费则与医保费一块缴纳。[11]

日本的长期护理保险规范对具体的服务内容、服务时间与服务成本的限额等都做出了详尽的规定，老年人要获得长期护理服务，第一需要经过严格的需要评估和资格认定，具体的申请步骤如下（见图2）。

由老年人本人或其家属向所居住的市町村护理保险机构或护理保险代办处提出申请，护理保险机构接到申请后，派护理管理者对申请人的身体和心理情况进行入户第一次评估并填写一份统一的调查表，评估项目包含老年人的视力、步行能力、能否自己翻身等85项内容。护理管理者需要是具备5年以上工作经验的专业人士（如大夫、护士、社会工作者、物理治疗师等）或有10年以上护理服务经验的非专业人士（如居家护理服务工作者），他们需通过区域级的从业资格证考试，且之后同意32小时的强化从业练习，才能获得护理管理者资格证书。[8]护理管理者完成调查表之后，将表中的数据输入到计算机，再用一套特定软件对评估结果进行剖析，从而推算出申请者需要的护理时间。初步评估完成之后，护理管理者将评估报告提交给市町村的一个专家委员会或称之为“护理认定审察会”（由5名左右专家组成，成员应当具备保健、医疗和福利三方面的常识与经验），由该委员会依据第一次评估的结果，并参考申请人主治大夫的建议书及访问调查时的记录对申请人的状况进行第二次审察，并做出“符合”或“不符合”（享受长期护理保险待遇的条件）的最后决定。[10]若审察结果为“不符合”，申请人则被认定为拥有自立生活能力，而不可以享受长期护理保险所提供的服务；假如申请人“符合”同意?L期护理服务的条件，“护理认定审察会”则会进一步对其同意护理服务的程度做出如上文所述7个等级的区别。[11]确定了护理等级之后，护理支援机构的员工依据“要护理”或“要支援”的被保险人的身体状况，与被保险人及其家属一同协商制定与其相适应的“护理服务用计划”和“护理预防计划”。

3青岛与日本长期护理需要认定和等级评定近况的比较

青岛的长期医疗护理保险尚处于起步阶段，规范设计不健全，规范的保障范围和支付能力与日本相比存在着较大的差距。现在其给付范围限定在医疗范围，而日本长期护理保险的给付项目则扩展到了平时街拍料范围，且日本不只重视事后保险，还将进入护理前的预防手段纳入保障范围。就两者的需要认定和等级评定而言，通过上文的剖析发现二者之间最为突出有什么区别是，相较日本将长期护理服务根据护理需要程度高低划分为7个不一样的等级，现在青岛尚未颁布服务分级给付与管理的具体手段，不只没细化老年护理的具体需要，而且也没对护理服务的怎么收费进行科学分层。[12]因缺少对其规范运行近况的调查，本文没办法将二者的资源分配情况进行对比，但在国内护理资源有限的国情下，服务等级与认定方法的划分是服务提供和待遇给付的要紧依据，也是规范可持续进步与资源有效配置的必要首要条件，需要将它作为标准化建设的要紧内容。

两者的其他不同体目前护理服务准入前的需要评估环节，虽然两者的需要评估都包含初评和二次评估两个阶段，并且都由第二次评估结果最后决定申请人能否获得保险待遇，但需要评估的主体、工具、内容和结果等都存在较大差距。本文觉得其中较为突出的什么时间包含：

第一，需要评估的目的和作用与功效不同。日本长期护理保险规范的申请，需提交给申请人所在区域的护理保险机构，由该机构组织评估断定其失能程度，再以此为依据安排适合级别的护理机构与服务，这一评估过程主要决定的是“能否获得长期护理保险待遇”，只须被认定“生活不可以完全自理”即可享受保险给付，需要评估的最后结果作为分配不同等级护理服务和制定个性化服务计划的依据。而青岛长期医疗护理规范的申请，事实上是一种“定向申请”，即申请直接提交给定点护理机构，申请获得的也是该机构提供的特定种类的服务，评估的目的是确认申请人是不是满足获得享受该机构服务的条件，因此这一评估过程主要决定的是“能否获得某种特定的护理服务”，评估结果不需要做分配护理资源和制定服务计划的依据。或者说日本是依据评估结果分配不一样的资源，而青岛则是先申请某种资源，再评估是不是具备享受该资源的条件，缺少一个上级部门在机构间对资源进行整理与分配。因此两者从源头上便存在实质性的差别。

第二，需要评估的规范和内容不同。青岛的初评所用的评估工具为《平时生活能力量表》，评估内容主要为病情和自理状况，即身体失能程度的评估，初评结果为重度失能才能进入第二个阶段的评估。而日本的初评内容除身体情况，还加入了精神状况、感知觉与交流、社会参与等方面的评估，评估内容愈加全方位，而且日本第一次评估的结果有计算机剖析软件的提供的技术支持，剖析结果愈加科学具体，初评结果只不过得出申请者需要护理的时间，并不做决策性的评定。就二次评估而言，青岛的评估内容是提前限定的享受特定护理服务的条件；日本则是除去评估是不是失能，还将申请者划入到某一服务等级中。青岛在初评阶段只依据平时生活能力评分即身体情况评估将轻度和中度失能的申请人排除在了规范以外，而日本则是在第二次评估才做出是不是获得准入的决定，且被排除在外的只不过生活可以自理的人。 第三，需要评估的机构和职员不同。青岛初评机构为定点护理机构，实行者是医疗保险职业医师，即医疗保险医师，主要考察的是医保的专业常识，对医学、护理、心理学等其他学科常识并无需要，青岛的有关文件中也没对医疗保险职业医师的资格进行说明，且缺少其他种类专业职员的参与。而日本的初评机构为护理保险机构或代办处，评估者则为有丰富工作经验的大夫、护士、社会工作者、物理治疗师等护理管理员。两者的评估推行者的学科背景和专业水平存在差距，日本的护理管理者除去需要拥有社会福利学科常识，还需要具有医学、护理、社会工作等学科基础，并需要有充足的工作经验，这愈加有益于做出科学全方位的评估。就二次评估而言，青岛的评估主体是社保经办机构或委托的第三方，没需要一个多学科背景专家组成的委员会，而日本的二次评估引入了多学科专家小组，相较青岛而言日本的需要评估主体更为专业。

4考虑

青岛的长期医疗护理规范探索虽然在国内走在了前列，但与日本的规范相比还是存在非常大的差距。需要评估是确定服务资格、规范服务计划、提供护理服务的要紧首要条件和依据，青岛在规范的下一步标准化建设中有待强化护理需要认定和等级评定、服务水平评价等体系的顶层设计。放眼全国情况，因为国家尚未明确统一的规范体系，各地对失能程度的认定存在不同的状况，而且国内不止是在长期照护范围，连最基础的居家、机构养老、社区养老都没一套适当的需要评估工具，很大地制约了资源的有效配置和服务的有效供给，影响养老服务业的健康进步。因此，本文建议在国内采取统一的护理需要分级规范和评估标准，可在借鉴海外经验基础上开发一套全国统一适用的需要评估工具，使之有益于整理每个不同部门的资源，达成资源的有效配置和更具针对性的供给。现在国内还没相应的机构可承担专业的护理需要评估职能，多学科人才队伍的培养是解决这一问题的要紧思路。